Glaukóm s otvoreným uhlom je chronické progresívne poškodenie oka, ktoré vedie k zvýšeniu vnútroočného tlaku a v dôsledku toho k poškodeniu zrakového nervu. Medzi hlavné príznaky glaukómu patrí znížená zraková ostrosť, zhoršené ubytovanie, nepohodlie a dokonca aj bolesť.
Rozdiel medzi glaukómom s otvoreným uhlom a glaukómom s uzavretým uhlom je taký, že vnútroočný tlak je nestabilný, keď je otvorený predný komorový uhol očnej bulvy. V tomto stave má osoba periódu alebo pravidelne zvyšuje hodnoty vnútroočného tlaku nad individuálnu normu. To vyvoláva deštrukciu zrakového nervu a buniek sietnice, čo významne ovplyvňuje vlastnosti videnia.
Predpokladá sa, že oneskorenie vnútroočnej tekutiny je spôsobené zvýšenou odolnosťou odtoku metabolických produktov, proteínov a pigmentov. Porucha má tendenciu sa zhoršiť, ochorenie progreduje a objavujú sa príznaky. Dlhodobé zadržiavanie očnej vlhkosti vyvoláva trvalé zvýšenie vnútroočného tlaku a škodlivý účinok na zrakový nerv. Pravidelné zvyšovanie IOP nevyhnutne vedie k atrofii nervových vlákien a slepote.
Okrem mechanického poškodenia nervového tkaniva, tlak negatívne ovplyvňuje krvné cievy, znižuje krvný tok na sietnici a zrakový nerv. Postupne sa objavujú príznaky poškodenia. Zvyčajne si človek ani nevšimne hlavný príznak glaukómu - zúženie alebo strata periférnych zorných polí.
Glaukóm s otvoreným uhlom je často príčinou poruchy zraku. Toto ochorenie je druhou najčastejšou príčinou slepoty. Podľa WHO viac ako 70 miliónov ľudí trpí glaukómom s otvoreným uhlom do jedného stupňa alebo iným spôsobom. Najčastejšie je ochorenie diagnostikované u ľudí starších ako 60 rokov, hoci u mladých ľudí a dokonca aj u detí sa môže vyvinúť glaukóm.
Podľa závažnosti poranení rozdeľujú počiatočné, rozvinuté, vzdialené a terminálne štádiá glaukómu. V počiatočnom štádiu ochorenie postupuje pomaly, ale bez liečby z vývoja glaukómu až do straty videnia, 4-7 rokov.
Bez ohľadu na štádium môže byť glaukóm:
Podľa rýchlosti progresie porúch a citlivosti na liečbu sa rozlišuje stabilný a nestabilný glaukóm. Stabilný tok je charakterizovaný tým, že indikátory tlaku sú dobre korigované prípravkami a po dlhú dobu nie je v stave optického nervu žiadna dynamika. Nestabilný glaukóm nie je vždy kompenzovaný ani najúčinnejšími metódami liečby a stav zrakového nervu sa neustále zhoršuje.
U väčšiny pacientov bola príčinou poruchy genetická predispozícia. Je preukázané, že v prítomnosti glaukómu u rodičov, bratov alebo sestier, pravdepodobnosť porušenia sa zvyšuje o 3-4 krát. Glaukóm s otvoreným uhlom sa dedí v polygénnom type, to znamená, že keď sa zmenia podmienky prostredia, príznaky ochorenia sa nemusia prejaviť alebo sú slabé. To umožňuje a veľmi dôležitú prevenciu polygénnych ochorení.
Existuje mnoho predpokladov pre glaukóm, ale spúšťacie faktory ešte neboli stanovené v medicíne. Preto myšlienka etiológie glaukómu s otvoreným uhlom zostáva rozmazaná. Predpokladá sa, že blokáda sklerálneho sínusu hrá dôležitú úlohu vo vývoji ochorenia.
Aké anomálie oka môžu spôsobiť glaukóm:
Spravidla sa takéto anomálie zhoršujú vekom. Osoba môže dlhodobo prispievať k rozvoju glaukómu užívaním glukokortikoidov. Tieto liečivá znižujú permeabilitu trabekulárnej sieťoviny a inhibujú odtok komorového moku. Dôležitým faktorom je aj porušenie mechanizmov krvného obehu v oblasti disku zrakového nervu.
V ktorých chorobách sa zvyšuje riziko vzniku glaukómu:
Rýchlosť vývoja ochorenia a symptómov závisí od formy glaukómu. Vlastnosti klinického obrazu sú určené príčinami zvýšenia vnútroočného tlaku.
Formy glaukómu s otvoreným uhlom:
Dokonca aj primárne oftalmologické vyšetrenie umožňuje podozrenie na glaukóm, ak je prítomný. Hlavnou diagnózou glaukómu s otvoreným uhlom je meranie vnútroočného tlaku metódami tonometrie, dennej tonometrie, elastometrie. S ich pomocou môže oftalmológ zaznamenávať zmeny počas celého dňa a za určitých podmienok.
Na objasnenie diagnózy skontrolujte stav oka, predný uhol komory a skúste zorné pole. Glaukóm s otvoreným uhlom vyvoláva zúženie zorného poľa a vzhľad hovädzieho dobytka (paracentral, Bjerrum scotomas). Zúženie polí sa vyvíja z polovice nosa.
Diagnostické metódy glaukómu s otvoreným uhlom:
Pri skúmaní viditeľného blednutia fundusu a významného rozšírenia cievneho lievika disku optického nervu. Rýchla progresia glaukómu s otvoreným uhlom vyvoláva atrofiu druhého páru kraniálnych nervov a cievnych plexusov v očnej guľôčke. Následne sa vyvinie kruh prepapilárnej atrofie.
Optická koherenčná tomografia a skenovacia oftalmoskopia umožňujú podrobnejšie študovať patologický proces. Diferenciálna diagnóza sa vykonáva so senilným kataraktom.
Lekár si musí zvoliť stratégiu liečby založenú na štádiu glaukómu a druhu jeho priebehu. Možno konzervatívne, laserové a chirurgické zníženie vnútroočného tlaku.
Na priame ovplyvnenie príčiny glaukómu s otvoreným uhlom je pacientovi predpísané antihypertenzívum na zlepšenie odtoku očnej tekutiny. Na tento účel sú vhodné prostaglandíny (Travoprost, Latanoprost) a M-cholinomimetikum (hydrochlorid pilokarpínu).
Na inhibíciu sekrécie vnútroočnej tekutiny je potrebné užívať adrenergné blokátory (Procodolol, Timolol), inhibítory karboanhydrázy (Diacarb), alfa-2-agonisty (Brimonidin). Komplex tiež predpisuje osmotické diuretiká, ako je manitol.
Úlohou neuroprotektívnej liečby glaukómu je chrániť neuróny sietnice a nervových vlákien zrakového nervu. Na tieto účely predpisujte vitamíny, flavonoidy (alfa-tokoferol, kyselina gama-aminomaslová), blokátory kalciových kanálov (Nifedipín), neenzymatické antioxidanty.
Indikácie pre laserovú liečbu glaukómu s otvoreným uhlom sú veľmi obmedzené. Laserová iridektómia sa vykonáva len s úzkym rohovkovo-sklerálnym uhlom a trabekuloplastikou - s neúčinnosťou konzervatívnych metód.
Laserová iridektómia zahŕňa vytvorenie malého otvoru na periférii dúhovky, ktorý eliminuje funkčný pupilárny blok a normalizuje vnútroočný tlak. Takáto operácia sa uskutočňuje v 1-3 stupňoch primárneho glaukómu s otvoreným uhlom, keď dochádza k výraznej mobilite iridokryštálovej membrány.
Iridektómia sa vykonáva ambulantne s použitím lokálnej anestézie. V pacientovom oku je nainštalovaná gonioline, ktorá zaostrí laserový lúč na zvolenú oblasť dúhovky. Zvyčajne pre piercing vyberte horný sektor dúhovky.
Možné komplikácie:
Aby sa predišlo komplikáciám, lekár by mal pred zákrokom vykonať gonioskopiu a dosiahnuť maximálne zúženie žiaka bezprostredne pred operáciou. Pri správnej liečbe a bez komplikácií je laserová iridektómia účinná v 95% prípadov.
Laserová trabekuloplastika je dnes považovaná za najbezpečnejšiu a najefektívnejšiu laserovú metódu liečby glaukómu. Operácia umožňuje normalizovať krvný tlak aj u pacientov, ktorí zle reagujú na liečbu antiglaukomatóznymi kvapkami.
Hoci takáto laserová operácia nemôže znovu dosiahnuť ostrosť a kvalitu videnia, zastaví progresiu glaukómu a zabráni závažným komplikáciám, vrátane slepoty. Zásah sa vykonáva aj ambulantne. Pomocou laserového lúča sa na trabekulárnu sieť - časť drenážneho systému - aplikujú malé bodové popáleniny. Procedúra trvá približne 30 minút.
Laserová trabekuloplastika je indikovaná pre primárny glaukóm s otvoreným uhlom alebo úzkym uhlom po iridotómii. Účinnosť operácie je vysoká, ale možno neúplná realizácia s potrebou opätovného zásahu. Niektorí pacienti po 2 rokoch majú kritický nárast IOP. V takýchto prípadoch predpíšte normálnu prevádzku.
Možné komplikácie trabekuloplastiky:
Chirurgická liečba glaukómu s otvoreným uhlom zahŕňa sinusstrabeculectomy. Táto neprenikajúca filtračná operácia, ktorá sa uskutočňuje v niekoľkých stupňoch. Interval medzi operáciami je zvyčajne 4-6 týždňov.
Počas operácie lekár vytvorí novú cestu pre odtok vnútroočnej vlhkosti z oboch komôr očnej buľvy. Pod sklérou a sliznicou sa vytvára filtračná vložka, ktorá stabilizuje tlak. Modifikácia tejto techniky je implantácia pod sklerálnu klapku mini-shuntu, to znamená miniatúrnej drenáže. Vďaka svojej konštrukcii je zabezpečený stabilný odtok tekutiny.
Po operácii je oko niekoľko dní uzavreté obväzom. Potrebné sú terapeutické kvapky. Povrchové stehy sa odstránia po 7-10 dňoch. Počas rehabilitačného obdobia sa odporúča obmedziť spotrebu soli a nakladaných potravín, ako aj alkoholu. Nepretierajte si oči po dobu 10 dní. Je dôležité chrániť prevádzkovaný priestor pred vodou a prachom. Odporúča sa spať na opačnej strane ako je oko, v ktorom bol zákrok vykonaný. Aby sa zabránilo zraneniu, je lepšie obmedziť fyzickú aktivitu.
Výhody sinustrabeculectomy:
Pozitívny účinok po sinusstrabeculectomy je zaznamenaný v 60-80%. Zvyšní pacienti musia operáciu zopakovať. Po liečbe by sa mali vyšetrenia vykonávať dvakrát ročne, aby sa zistili komplikácie a iné poruchy v práci vizuálneho systému.
Napriek tomu, že ani moderné metódy liečby neumožňujú zbaviť sa glaukómu navždy, liečba pomáha zachovať zrak a zabezpečiť pacientovi pohodlný život. Aj keď glaukóm nie je sprevádzaný závažnými príznakmi, nie je možné odmietnuť liečbu, pretože patológia neustále pokračuje av neskorom štádiu vývoja vedie k ireverzibilnej slepote.
Rizikové faktory:
Prítomnosť každého rizikového faktora zvyšuje pravdepodobnosť vzniku glaukómu. Ak naraz existuje niekoľko alarmových signálov, odporúča sa navštevovať očné lekárstvo častejšie a reagovať na všetky príznaky. V počiatočnom štádiu glaukómu je prognóza zvyčajne priaznivá. Človek môže žiť a pracovať v takmer akejkoľvek pozícii.
Prevencia glaukómu u ľudí bez predispozície sa znižuje každých šesť mesiacov. Pacienti so stanovenou diagnózou by sa mali dostať na lekársky účet a navštíviť lekára každé 2-3 mesiace.
Glaukóm s otvoreným uhlom je veľmi nebezpečné ochorenie, ktoré nie vždy vyvoláva výrazné príznaky, ale bez liečby v priebehu niekoľkých rokov vedie k invalidite. Preto je dôležité pravidelne navštevovať oftalmológa a monitorovať stav vášho vizuálneho systému, najmä keď dosiahnete vek 40 rokov. Nemali by ste čakať na prvé prejavy glaukómu, je lepšie začať liečbu včas a zabezpečiť pohodlný život.
Glaukóm je nebezpečné oftalmologické ochorenie, ktoré môže viesť k strate zraku. Anomáliu sprevádza porucha ubytovania, ostrosť očí a bolesť. Najbežnejšou formou ochorenia je glaukóm s otvoreným uhlom. Ide o 80% všetkých prípadov. Odchýlka sa vyskytuje bez výrazných symptómov a niekedy sa o nej pacienti dozvedia, keď nie je možné zachrániť ich víziu.
Týka sa chronických ochorení náchylných k progresii. V sprievode zvýšenia vnútroočného tlaku a poškodenia zrakového nervu. Je prakticky nemožné zabrániť rozvoju patológie, pretože vo väčšine prípadov postupuje na pozadí všeobecného blaha.
Najčastejšie je choroba zistená u ľudí starších ako štyridsaťpäť, ale batoľatá nie sú voči nej imunní. Lézia zrakového nervu sa dlhodobo neprejavuje, ale postupne si pacienti všimnú stratu zorných polí na periférii. Pri absencii kompetentnej terapie vedie choroba k slepote.
S rozvojom ochorenia je narušená prirodzená cirkulácia vnútroočnej tekutiny, zatiaľ čo štruktúra prednej komory zostáva nezmenená. Presná príčina výskytu glaukómu s otvoreným uhlom je stále neznáma. Väčšina expertov sa zhoduje v tom, že aktivátorom ochorenia je stagnácia vlhkosti a porušenie jej odtoku v dôsledku upchatia drenážnej siete.
Faktory vyvolávajúce vývoj patológie:
Glaukóm s otvoreným uhlom je komplex porúch vo vizuálnom aparáte. Choroba nemá žiadny živý klinický obraz, ale stojí za to venovať väčšiu pozornosť nasledujúcim prejavom:
Aby som bol úprimný, takmer každý človek čelí podobným symptómom proti únave, ale iba jeden z tisícov odhalil anomáliu. Pri tonometrii indikátor prekročí značku 21 mm Hg. V poslednom štádiu ochorenia môže byť článok ešte viac (do tridsiatich piatich milimetrov ortuti).
Keďže sa postupne vyvíjajú deštruktívne procesy, každá fáza glaukómu má špecifické vlastnosti:
Lekár môže mať podozrenie na vývoj ochorenia pri rutinnom vyšetrení počas tonometrie. Na potvrdenie predbežnej diagnózy je pacient odoslaný na niekoľko ďalších procedúr:
Voľba terapeutického kurzu závisí od štádia patológie a povahy priebehu. Hlavnou úlohou lekára je znížiť vnútroočný tlak a blokovať rozvoj ochorenia. V skorých štádiách sa snaží bojovať s chorobou liekmi. V ťažkých situáciách sa uchýliť k radikálnym opatreniam a určiť operáciu.
Na boj proti chorobe sa pacientovi predpisujú špeciálne antiglaukomové prípravky, ktoré možno rozdeliť do niekoľkých skupín:
Lieky pôsobia jeden deň. Vnútroočný tlak sa vráti do normálu po 15 minútach po podaní. Keďže takmer všetky lieky sú kontraindikované, očný lekár by mal zachytiť kvapky. Pred podaním si dôkladne umyte ruky.
Liečba glaukómu s otvoreným uhlom týmto spôsobom je extrémne zriedkavá. Iridektómia je predpísaná pre úzky rohovkovo-sklerálny uhol a trabekuloplastika v neprítomnosti výsledkov po konzervatívnej terapii.
Pri iridektomii na periférii dúhovky sa vykoná mikroskopický otvor, ktorý eliminuje blok a normalizuje vnútroočný tlak. Tento typ intervencie sa uskutočňuje v prvej, druhej alebo tretej fáze ochorenia. Operácia sa vykonáva ambulantne s použitím lokálnej anestézie.
Goniolióza je inštalovaná na orgán videnia, ktorý pomôže zamerať laserový lúč na zvolenú oblasť dúhovky. Po korekcii pacienti niekedy čelia niektorým komplikáciám:
Najbezpečnejšia a najúčinnejšia technika sa považuje za trabekuloplastiku. Laserová korekcia pomáha normalizovať tlak vo vnútri zraku u pacientov, ktorí netolerovali liečbu antiglaukomatóznymi kvapkami. Operácia neobnovuje ostrosť očí, ale blokuje rozvoj patológie a eliminuje riziko slepoty.
Korekcia sa vykonáva ambulantne, trvanie intervencie je pol hodiny. V procese výroby plastov sa na trabekulárnu sieťovinu aplikuje veľký počet bodových popálenín. Účinnosť operácie je vysoká, ale v niektorých prípadoch sa vyžaduje opakovaný zásah. Niektorí pacienti zaznamenali prudký nárast vnútroočného tlaku na kritické hladiny dva roky po intervencii.
Späť na obsah
Sinusstrabeculectomy sa vykonáva v niekoľkých fázach, interval medzi operáciami je od štyroch do šiestich týždňov. V procese korekcie lekár vytvára nový kanál na odstránenie vnútroočnej tekutiny.
Pod sklérou a sliznicou vzniká filtračná poduška, stabilizačný tlak. Pri modifikovanej prevádzke je pod sklerálnou klapkou nainštalovaný mini-bočník, ktorý stabilizuje výstup vnútroočnej vlhkosti.
Po syinstrabeculektomii sa operované oko uzavrie sterilným obväzom. Ide o povinnú terapiu. Povrchové stehy sa odstránia po siedmich alebo desiatich dňoch. Za obdobie zotavovania stojí za to odmietnuť alkoholické nápoje, slané jedlá. Neutierajte si oči desať dní a chráňte ich pred vlhkosťou alebo prachom.
Je lepšie spať na strane, na ktorej strane bola operácia vykonaná. Aby sa eliminovalo riziko zranenia, minimalizujte fyzickú námahu. Postup má niekoľko výhod:
Pozitívny výsledok operácie je pozorovaný v 60 - 80% prípadov. Zvyšok musí ísť pod chirurgovým nožom. Po sinusstrabeculectomy je potrebné vykonať vyšetrenie dvakrát ročne, aby sa zistili možné komplikácie.
O účinnom "babičine recepty", ktoré sa môžu vyrovnať s chorobou, sa dozviete z videa. Stojí za to pripomenúť, že pred použitím tohto alebo toho nápravy je potrebné poradiť sa s lekárom.
Žiadne moderné lekárske pokroky nepomôžu zbaviť sa patológie, ale budú môcť šetriť zrak. Ani pri absencii výrazných príznakov sa neodporúča ignorovať liečbu, pretože glaukóm s otvoreným uhlom je náchylný na progresiu. Sprísnenie liečbou, riskujete trvalé stratu zraku.
Osobitnú pozornosť treba venovať prevencii v prítomnosti viacerých faktorov: t
K preventívnym opatreniam patrí:
S predispozíciou na vznik ochorenia je potrebné vstať pri registrácii a navštíviť lekára každé tri mesiace.
Glaukóm s otvoreným uhlom je nebezpečná patológia, ktorá sa často vyskytuje bez výrazných symptómov. V neprítomnosti včasnej a kompetentnej terapie povedie choroba po niekoľkých rokoch k slepote, pretože rýchlo napreduje. Je dôležité pravidelne navštevovať očného lekára na rutinnú kontrolu, iba on bude schopný včas identifikovať patológiu a nájsť správnu liečbu, ktorá vám ušetrí zrak.
Späť na obsah
Otvorená forma glaukómu nie je pre nič, čo sa nazýva tichý zlodej zraku. Bez terapie ho choroba bez povšimnutia deň čo deň vedie k slepote.
Dnešný článok bude hovoriť o účinných metódach konzervatívnej liečby glaukómu s otvoreným uhlom a ktoré operácie sú najlepšie pre glaukóm.
Hlavným bodom vo vývoji glaukómu je vysoký vnútroočný tlak. Vyvoláva zvýšenie prebytku tlaku komorového moku. V zdravom oku opúšťa uhol prednej komory - malú plochu, ktorá sa nachádza pred dúhovkou. Tam sú trabeculae - malé nádoby, ktoré zbierajú prebytočnú vlhkosť.
Pri vývoji glaukómu s uzavretým uhlom je na vine oblasť dúhovky, ktorá vydutie a zatvára uhol prednej komory. A s otvoreným uhlom je cesta pre vnútroočnú tekutinu jasná, nič jej nebráni, až do samého rohu. Sem zasahuje trabekulopatia, choroba trabekuly. Nevykonávajú svoju funkciu, nezhromažďujú prebytočnú tekutinu, ktorá sa akumuluje a zvyšuje vnútroočný tlak.
Vyvoláva tlak na zrakový nerv, čo vedie k jeho postupnej atrofii, v skutočnosti k smrti. Človek stráca schopnosť vidieť na mieste, za ktoré zodpovedal atrofovaný segment nervu.
Pri otvorení je vysoký tlak neustále vysoký, bez skokov, čo môže spôsobiť akútny útok. Preto sa žiadne príznaky osoby neobťažujú a choroba sa zistí počas rutinného vyšetrenia.
REFERENCIA: Niekedy osoba s ochorením očných zákalov môže pociťovať mierny pocit tlaku, nepohodlie v oblasti očí a často musí zmeniť okuliare.
Na potvrdenie diagnózy glaukómu sú potrebné tri veci:
Všetky diagnostické vyšetrenia na podozrenie na glaukomatózne lézie sú zamerané práve na identifikáciu týchto troch bodov.
Prvým krokom je vždy diagnostické meranie tlaku. Horná hranica normálu je 25 mmHg. a denné výkyvy nie viac ako 4 jednotky. Pre výpočet sa používa:
REFERENCIA: Tlak pod 25 mm Hg. môže tiež hovoriť o patológii, ak rozdiel medzi oboma očami dosiahne 6 a vyššie jednotky.
Oftalmoskopia sa používa na potvrdenie poškodenia zrakového nervu v polyklinických podmienkach - stanoví sa výkop, zárez v oblasti nervového pripojenia k očnej buľvy. V prítomnosti štrbinovej lampy sa vykonáva biomikroskopia, ktorá nám umožňuje odhadnúť približné rozmery prednej komory. Jeho úzka bude hovoriť v prospech glaukómu s uzavretým uhlom. Presnejšie rozmery kamery sa odhadujú pomocou gonioskopie - iba inštrumentálna kontrola prednej komory.
Ďalšou etapou prieskumu je perimetria. Štandardná perimetria nám umožňuje navrhnúť zúženie zorných polí, ale dostatočne neodhalí skotómy, „medzery“ videnia. Objasniť pomocou počítačovej perimetrie. Za prítomnosti vhodného zariadenia sa uskutoční optická koherenčná tomografia - vyhodnotenie fundusov po vrstvách. Odhaľuje najmenšie zmeny nervu.
Po úplnom vyšetrení lekár rozhodne, aká liečba sa má použiť na glaukóm s otvoreným uhlom.
Prvá vec, ktorá je priradená osobe s primárnym glaukómom je očná kvapka. Je to lokálny prostriedok, takmer nevstrebaný do krvi. Účinne znižujú vnútroočný tlak, najmä v kombinácii dvoch liekov. Podľa mechanizmu účinku všetky lieky umožňujú:
Prvou skupinou liekov sú prostaglandíny a M-cholinomimetiká (MCM). Fungujú rôznymi mechanizmami. MHM (pilokarpín) otvára dostupné cesty odtoku vlhkosti a prostaglandíny (latanoprost, travatan) zlepšujú udržiavanie tekutiny prostredníctvom ďalších ciest. Obe skupiny pôsobia rýchlo a účinok prostaglandínov trvá až 24 hodín.
Druhá skupina - prostriedky, ktoré znižujú množstvo vytvorenej kvapaliny, pozostáva z:
Všetky lieky, ktoré pomáhajú s glaukómom, môžu časom vyvolať závislosť. Tlak sa preto pravidelne monitoruje a keď sa zvyšuje - zmeňte liek na iný.
Ak liek jednej skupiny nepomôže, potom sa môže navzájom kombinovať. Existujú komerčné kombinované kvapky, ktoré sa dajú ľahko a pohodlne používať:
DÔLEŽITÉ: Všetky lieky na glaukóm majú prísne kontraindikácie a zhoršujú videnie počas samo-liečby. Môžu byť použité len po menovaní očného lekára!
Ak liečivé kvapky stratia svoju účinnosť a už neznižujú tlak, glaukóm bude postupovať. Aby sa zastavila hroziaca slepota, uskutočňujú sa laserové a chirurgické operácie. Výhody laserového zásahu sú zrejmé: rýchle zotavenie, malé rezy, schopnosť stráviť ambulantne. V niektorých situáciách je však vhodnejšia klasická chirurgia.
Existuje niekoľko typov laserovej chirurgie pre glaukóm s otvoreným uhlom:
Neúčinnosť liekov a laserových zákrokov slúži ako indikácia pre operáciu glaukómu.
Odporúča sa tiež, ak osoba nebude, nebude plniť lekárske predpisy pre použitie kvapiek, alebo nebude schopná kontrolovať tlak (znížená inteligencia alebo život mimo lekárskej pomoci).
Pri otvorenom uhle sú možné nasledujúce zásahy:
DÔLEŽITÉ: Odporúčania pre pacienta po operácii - sú predpísané protizápalové a antibakteriálne kvapky, aby sa znížilo riziko sekundárnej infekcie oka.
Glaukóm s otvoreným uhlom je charakterizovaný neprítomnosťou akútnych symptómov. Keď sa nevyvíja záchvat, ako vo forme s uzavretým uhlom prednej komory.
Preto objavenie sa bolesti v oku a hlave, prstene dúhy pri pohľade na lampu hovorí skôr o uhlovo uzavretom glaukóme. V tomto prípade je potrebné okamžite kvapkať do očných kvapiek, ktoré zužujú zornicu - pilokarpín.
V zriedkavých prípadoch glaukómu s otvoreným uhlom sa pri pohľade na svetelný zdroj môžu objaviť farebné kruhy.
V tomto prípade je ich príčinou ukladanie pigmentov. Sú mierne a nie sú sprevádzané silnou bolesťou, nevoľnosťou, vracaním. To uľahčuje rozlíšenie tvaru otvoreného uhla od možnosti s uzavretým rohom.
Aby ste sa vyhli glaukómu s otvoreným uhlom, mali by ste vedieť o faktoroch jeho vývoja:
Všetci ľudia, ktorí majú momenty predispozície na glaukóm, by si mali byť vedomí možnosti jeho vývoja. Každoročná návšteva oftalmológa, meranie vnútroočného tlaku a vyšetrenie fundusu pomôžu identifikovať ochorenie v ranom štádiu. V tomto prípade bude liečba kvapkami a správnym životným štýlom účinná od prvých dní. Ale ľudové prostriedky by nemali byť zneužívané bez konzultácie s lekárom.
Reč Kiseleva OA na All-Russian Congress "Glaukóm na prelome storočia".
Nebojte sa, je tu diagnóza glaukómu bola potvrdená. Toto je patológia, ktorá je dokonale prístupná konzervatívnej liečbe. Čím skôr sa človek dozvie o svojom vysokom vnútroočnom tlaku, tým skôr bude poskytnutá pomoc. Dnes existuje veľké množstvo kvapiek, ktoré znižujú množstvo humoru s minimálnymi vedľajšími účinkami. Nezabudnite si vziať lieky predpísané lekárom včas!
http://glaza.guru/bolezni-glaz/zabolevaniya/glaukoma/lechit/otkrytougolnoj-glk.htmlGlaukóm s otvoreným uhlom je chronická patológia oka so sklonom k progresii, charakterizovaná zvýšeným vnútroočným tlakom a poškodením zrakového nervu. Medzi klinické príznaky patrí zníženie zrakovej ostrosti a ubytovanie, bolestivé pocity. Hlavnými diagnostickými opatreniami sú tonometria, gonioskopia, optická koherentná tomografia, perimetria a oftalmoskopia. Komponenty komplexnej liečby glaukómu s otvoreným uhlom sú metódy laserovej chirurgie, chirurgické zákroky (sinusotrabeculoektómia, sklerectómia) a konzervatívna terapia.
Primárny glaukóm s otvoreným uhlom (POAG) sa považuje za oslabujúce ochorenie, ktoré zahŕňa pravidelné alebo pravidelné zvyšovanie vnútroočného tlaku (IOP) nad individuálne tolerované hodnoty, zhoršenú integritu buniek zrakového nervu a retinálnych gangliových buniek, ako aj znížené videnie. Pri glaukóme s otvoreným uhlom, na rozdiel od uzavretého uhla, sa IOP zvyšuje s otvoreným uhlom prednej komory oka. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je vo svete registrovaných viac ako 70 miliónov pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom. Dnes je choroba na druhom mieste medzi príčinami straty zraku. Patológia je najčastejšia u ľudí po 60 rokoch (3-4%). Po 45 rokoch veku je POAG diagnostikovaný u 2% populácie. Existujú zriedkavé prípady vývoja tejto patológie u osôb mladších ako 18 rokov.
Glaukóm s otvoreným uhlom označuje množstvo ochorení, ktoré majú genetickú predispozíciu s polygénnymi mechanizmami prenosu. Táto patológia má mnoho predpokladov, ale východiskový etiologický faktor POAG nie je stanovený. Funkčná blokáda sklerálneho sínusu hrá kľúčovú úlohu vo vývoji glaukómu s otvoreným uhlom. Niektoré črty anatómie očnej buľvy, ako je nízky stupeň diferenciácie alebo patológie uchytenia sklerálnej ostrohy a ciliárneho svalu, pokles uhla sklonu Schlemmovho kanála vedie k POAG. Tieto zmeny postupujú s vekom pacienta.
Bolo zistené, že predĺžený príjem glukokortikoidov, znižujúci priepustnosť trabekulárnej sieťoviny, inhibuje odtok komorového moku. Dôsledkom je poškodenie hlavy optického nervu spôsobené vysokým IOP. Dôležitým článkom v patogenéze POAG je porušenie mechanizmov regulácie krvného obehu v oblasti disku zrakového nervu. Tendencia k rozvoju POAG sa zvyšuje u pacientov s aterosklerózou, hypertenziou, diabetom, krátkozrakosťou, ako aj patologickými stavmi sprevádzanými metabolickými poruchami.
Z klinického hľadiska sa rozlišujú také formy glaukómu s otvoreným uhlom ako jednoduchý primárny glaukóm s otvoreným uhlom, pseudoexfoliatívny glaukóm s otvoreným uhlom, pigmentový glaukóm a glaukóm s normálnym tlakom.
Jednoduchý primárny glaukóm s otvoreným uhlom má za následok poškodenie oboch očí. V počiatočných štádiách vývoja je patológia charakterizovaná asymptomatickým priebehom. Ďalej, takéto subjektívne symptómy, ako sú duhové kruhy, sa spájajú pri upevňovaní pohľadu na priame lúče svetla, úbytku ubytovania, hmle a blikaní pred očami. Pri prekročení tolerancie IOP sa pacienti sťažujú na bolesť hlavy s ožiarením očí a obočia.
Pseudoexfoliatívna forma glaukómu s otvoreným uhlom je typická pre pacientov s anamnézou exfoliačného syndrómu. V tejto patológii sa tenká vrstva látky podobnej amyloidu ukladá v oblasti štruktúr predného pólu očnej buľvy. Pseudoexfoliatívny glaukóm spôsobuje poškodenie očí v rôznych stupňoch. Patgnomonické symptómy ochorenia sú zmena kontúry žiaka, depigmentácia centrálnej časti dúhovky, faecodone (tremor šošovky počas pohybov očí). Charakterizované vyššími hodnotami IOP ako v iných formách ochorenia a progredientom.
Pigmentový glaukóm sa vyvíja v dôsledku zavedenia tekutiny do oblasti rohovkovo-sklerálnej priehradky. Porušenie krvného obehu komorového moku je predpokladom zvyšovania tlaku.
Normálny tlak glaukómu sa pozoruje po 35 rokoch. Porážka oboch očí sa vyskytuje v rôznych stupňoch. Klasická klinika glaukómu sa vyvíja s normálnymi hodnotami IOP a otvoreným uhlom prednej komory. Spúšť je hypertenzia v pozadí spazmu veľkých ciev.
Kľúčom k diagnostike ochorenia je meranie vnútroočného tlaku pomocou techník, ako sú tonometria, elastometria a denná tonometria, ktorá vám umožňuje zaznamenávať zmeny IOP počas dňa. Je tiež potrebné skúmať štruktúry fundu, zorného poľa a uhla prednej komory oka.
Metóda gonioskopie umožňuje vizualizáciu otvoreného uhla prednej komory oka, strednej šírky, zvýšenej pigmentácie, zvýšenej hustoty a vývoja skleróznych zmien v trabekule rohovky-sklerózy. Metóda perimetrie je určená zúžením zorných polí. Príčinou je výskyt paracentrálneho hovädzieho dobytka, Bjerum skotómov a zvýšenie priemeru slepého uhla. Konštrikcia sa vyvíja z nosnej polovice a v terminálnych štádiách ochorenia je úplná slepota.
Počas oftalmoskopie sa pozoruje bledosť a expanzia okrajov cievneho lievika hlavy optického nervu. Progres patológie vedie k atrofii druhého páru kraniálnych nervov a plexusov cievnatky očnej bulvy, po ktorých nasleduje vývoj prepapilárneho atrofického kruhu. Detailnejšie posúdenie stupňa patologického procesu v oblasti týchto štruktúr je možné pomocou optickej koherentnej tomografie a laserovej skenovacej oftalmoskopie. Diferenciálna diagnostika POAG by sa mala vykonávať so senilným kataraktom.
Prvým krokom v etiotropnej liečbe glaukómu s otvoreným uhlom je antihypertenzívna liečba. Na tento účel predpíšte lieky na zlepšenie odtoku vnútroočnej tekutiny prostaglandínovej skupiny (latanoprost, travoprost) a M-cholinomimetika (pilokarpín hydrochlorid). Na zníženie produkcie vnútroočnej tekutiny je účinné podávanie adrenergných blokátorov (timolol, proxodolol), inhibítorov karboanhydrázy (diacarb), alfa-2-agonistov (brimonidín). Pomôcť znížiť osmotické diuretiká IOP (manitol). Ako neuroprotektívna terapia sa používajú vitamínové prípravky a flavonoidy (alfa-tokoferol, kyselina gama-aminomaslová), blokátory kalciových kanálov (nifedipín) a neenzymatické antioxidanty (etylmetylhydroxypyridínsukcinát).
Metódy liečby laserom majú obmedzené indikácie pre glaukóm s otvoreným uhlom. Laserová iridektómia je indikovaná v prítomnosti úzkeho rohovkovo-sklerálneho uhla. Laserová trabekuloplastika sa používa len s nízkou účinnosťou konzervatívnej liečby. Chirurgický zákrok pri glaukóme s otvoreným uhlom spočíva v uskutočňovaní synstrabeculoktómie, ktorá je jednou z nepreniknutých filtračných operácií.
Počas prvých 10 dní po operácii by ste mali upustiť od používania solených a nakladaných potravín, ako aj alkoholických nápojov. Pacienti potrebujú, aby sa zabránilo vniknutiu vody do oblasti operácie, nemôžete trieť oko. Počas tohto obdobia sa odporúča spať na opačnej strane operačnej rany a obmedzovať fyzickú aktivitu. Na konci rehabilitačného obdobia je potrebné podstúpiť vyšetrenie s oftalmológom 2 krát ročne.
Moderné metódy oftalmológie nemôžu zabezpečiť úplné uzdravenie pacientov s glaukómom, ale liečba je nevyhnutná, pretože táto patológia je charakterizovaná progresívnym priebehom a vedie k ireverzibilnej strate videnia v terminálnych štádiách ochorenia. Prognóza glaukómu v počiatočných štádiách je priaznivá pre život a výkon. Základom pre stanovenie skupiny zdravotného postihnutia je prudký pokles zrakovej ostrosti.
Prevencia POAG je redukovaná na pravidelné vyšetrenie oftalmológom u pacientov nad 40 rokov, ako aj u všetkých ohrozených osôb. Všetci pacienti so stanovenou diagnózou „glaukómu“ by mali byť v lekárni a 1 krát za 2 až 3 mesiace navštevovať očného lekára.
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/ophthalmology/open-angle-glaucomaNajbežnejšou formou glaukómu je otvorený uhol. To predstavuje asi 80 percent pacientov s glaukómom. Pri glaukóme s otvoreným uhlom je odtok vlhkosti bránený v dôsledku dystrofických porúch drenážneho systému oka. Kvapalina prúdi pomaly, stagnuje v oku a spôsobuje zvýšenie vnútroočného tlaku. Narušenie prirodzeného odtoku tekutiny z drenáže vedie k dystrofickým a degeneratívnym zmenám.
Glaukóm s otvoreným uhlom je chronická patológia oka so sklonom k progresii, charakterizovaná zvýšeným vnútroočným tlakom a poškodením zrakového nervu. Poškodenie zrakového nervu sa prejavuje postupným, zvyčajne nepostrehnuteľným pre človeka, prolapsom / zúžením periférnych zorných polí, ktoré bez vhodnej liečby končí úplnou slepotou.
S touto patológiou orgánu videnia je narušená cirkulácia vnútroočnej tekutiny, zatiaľ čo štruktúra predného komorového uhla je normálna. Špecifická príčina tohto ochorenia ešte nebola stanovená. Predpokladá sa, že vnútroočná tekutina je oneskorená v dôsledku zvýšenej rezistencie voči jej odtoku cez drenážnu sieť predného uhla komory.
Glaukóm s otvoreným uhlom sa vyvíja v rozpore s odtokom tekutiny (komorového moku) z prednej komory oka v dôsledku upchatia drenážneho systému. To vedie k akumulácii tekutiny v tejto oblasti, k zvýšeniu tlaku vo vnútri plynu a postupnej dlhodobej kompresii zrakového nervu.
Hlavné príčiny a rizikové faktory pre vznik glaukómu:
Primárny glaukóm s otvoreným uhlom (POAG) sa považuje za oslabujúce ochorenie, ktoré zahŕňa pravidelné alebo pravidelné zvyšovanie vnútroočného tlaku (IOP) nad individuálne tolerované hodnoty, zhoršenú integritu buniek zrakového nervu a retinálnych gangliových buniek, ako aj znížené videnie. Pri glaukóme s otvoreným uhlom, na rozdiel od uzavretého uhla, sa IOP zvyšuje s otvoreným uhlom prednej komory oka.
Po 35 rokoch sa ochorenie môže vyvinúť bez zvýšenia IOP s otvoreným uhlom prednej komory. Na pozadí arteriálnej hypertenzie je odchýlka v spazme krvných ciev.
Primárny glaukóm s otvoreným uhlom je komplex očných porúch, vrátane hypertenzie, poškodenia nervov a zmien videnia.
Symptómy primárneho glaukómu s otvoreným uhlom sú menšie:
Všeobecne platí, že všetky tieto príznaky každý z nás skúsenosti z času na čas, ale glaukóm je detekovaný iba v 1 z 1000.
Pri meraní vnútroočného tlaku sú čísla zvyčajne vyššie ako 21 mm Hg. V poslednom štádiu ochorenia môže byť v rozmedzí 35 mm Hg. Art. Pri pohľade z optického nervu sa vyznačovala jeho dystrofia a v posledných štádiách ochorenia atrofia.
Vzhľadom na postupné patologické zmeny v tkanivách oka, často dôsledne sa vyvíjajúce procesy, je glaukóm s otvoreným uhlom rozdelený do niekoľkých stupňov (štádií).
Často kladené otázky
Stránka poskytuje základné informácie. Primeraná diagnóza a liečba ochorenia je možná pod dohľadom svedomitého lekára. Akékoľvek lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa konzultácia
Na pochopenie mechanizmu rozvoja atrofie zrakového nervu pod vplyvom zvýšeného vnútroočného tlaku je potrebné pochopiť, kde sa tvorí vnútroočná tekutina, v ktorej štruktúra opúšťa oko. Osobitná pozornosť by sa mala venovať výstupu zrakového nervu z oka, kde dochádza k poškodeniu nervových kmeňov.
Štruktúra prednej časti oka
Anatómia miesta výstupu z očného nervu
Vonkajší obal oka pozostáva z veľmi silného kolagénového tkaniva, ktoré tvorí rohovku a skléru. Vzhľadom na charakter štruktúry a zloženia kolagénu je rohovka priehľadná pre svetlo a sklera má bielu farbu. Na výstupe z očného nervu je sklera najtenšia a najpružnejšia na strečing. Vytvorila niekoľko vrstiev skléry, pričom každé z týchto slov prenikli nervovými vláknami. Z tohto dôvodu bunková a vrstvená štruktúra znižuje silu skléry na tomto mieste.
Čo sa deje v oku pre glaukóm (mechanizmus vzniku ochorenia)
Pri glaukóme, bez ohľadu na typ glaukómu, sa paralelne vyskytujú dva hlavné procesy:
Zvýšený vnútroočný tlak nad číslami "tolerantný tlak" (tlak, pri ktorom nedochádza k poškodeniu zrakového nervu).
Roztiahnutie bielkoviny namiesto zrakového nervu porušením nervových kmeňov zrakového nervu a následnou atrofiou nervu s tvorbou charakteristickej depresie v strede hlavy optického nervu.
Formy glaukómu sa vyznačujú nasledujúcimi znakmi:
Vek, pri ktorom sa tvorí glaukóm: vrodený, mladistvý, primárny
Mechanizmus obtiažnosti: otvorený uhol, uhlový uzáver
Úroveň vnútroočného tlaku: špeciálna forma - glaukóm s normálnym tlakom
Tieto dve formy glaukómu sa líšia v mechanizme obštrukcie odtoku vnútroočnej tekutiny.
V prípade glaukómu s uzavretým uhlom je uhol prednej komory uzavretý (čiastočne / úplne) dúhovkou.
Pri glaukóme s otvoreným uhlom je otvorený predný komorový uhol a obštrukcia (miesto, kde dochádza k upchávaniu vnútroočnej tekutiny) je v trabekulárnej sieti, v sklerálnych sínusoch alebo episklerálnych očných cievach)
Intraokulárny tlak sa meria niekoľkými spôsobmi, ale v súčasnosti sú najpraktickejšími aplikáciami v krajinách SNŠ nasledovné: meranie IOP (vnútroočný tlak) pomocou Maklakovovej metódy a pneumotonometria, ako aj skríningová metóda na meranie IOP cez očné viečka.
Meranie IOP metódou Maklakov
Toto štandardné vyšetrenie zahŕňa pripevnenie špeciálnych váh o hmotnosti 10 gramov na rohovku. Predfarbené farbivom. Po tomto postupe sa na list papiera vytlačia stopy kontaktu s rohovkou. Vnútroočný tlak je určený priemerom miesta kontaktu s rohovkou pomocou špeciálneho pravítka.
Výhody metódy
Táto štúdia IOP pomocou špeciálneho prístroja - pneumotonometra. Mechanizmus pôsobenia je jednoduchý - prúd stlačeného vzduchu vniká do oka a špeciálny optický systém zároveň vyhodnocuje vychýlenie rohovky. Čím väčšia je odchýlka rohovky, tým nižšia je IOP.
dôstojnosť
Táto definícia IOP je špeciálne zariadenie, ktoré vytvára tlak na oči cez očné viečka.
Pre danú chorobu nie je možné vybrať jednu alebo dve príčiny výskytu patológie. Toto ochorenie je multifaktoriálne a kombinácia viacerých faktorov súčasne sa vyskytujúcich v oku vedie k poškodeniu oka.
Rizikové faktory pre vznik glaukómu:
Symptómy primárneho glaukómu s otvoreným uhlom sú menšie:
Glaukóm sa zvyčajne zistí náhodne počas rutinných fyzických vyšetrení, lekárskych vyšetrení, v kanceláriách optiky, alebo keď pacient zistí pokles zraku a podá sťažnosť očnému lekárovi. O týchto príznakoch zistíme v kancelárii oftalmológa v nasledujúcej časti.
Meranie vnútroočného tlaku
Pri počiatočnom vymenovaní oftalmológa sa vykoná pneumotonometria. Ak sa IOP zvýši, oftalmológ ukáže zvýšenú pozornosť v nasledujúcej štúdii - vyšetrenie fundusu.
Meranie IOP metódou Maklakov - štandardné vyšetrenie zahŕňa pripevnenie špeciálnych závaží vážiacich 10 gramov na rohovku. Predfarbené farbivom. Po tomto postupe sa na list papiera vytlačia stopy kontaktu s rohovkou. Vnútroočný tlak je určený priemerom miesta kontaktu s rohovkou pomocou špeciálneho pravítka.
Výhody metódy
nedostatky
dôstojnosť
Ako sa vykonáva:
Gonioskopia (vyhodnotenie predného uhla komory).
Táto štúdia sa uskutočňuje pred mikroskopom (štrbinová lampa) s použitím Goldmanovho troj zrkadla.
Fáza postupu:
1. Zavedenie anestetika do oka pacienta,
2. Prekrývanie trojzrkadlovej šošovky na povrchu oka.
3. Nastavenie mikroskopu
4. Kontrola predného uhla komory v rôznych meridiánoch
5. Po štúdii sa šošovka odstráni a lekár opisuje uhol prednej komory v protokole na vyšetrenie pacienta.
V prípade glaukómu, táto štúdia umožňuje určiť stav predného uhla komory a určiť rozdiel medzi uhlom a uhlovým uhlom glaukómu.
Aké sú možné výsledky štúdie:
Je možné identifikovať také patológie ako:
V súčasnej dobe existuje veľa, príbeh o hlavnej
perimetria
Táto definícia vizuálnych polí pomocou špeciálneho vybavenia, obvodu, čo je rám vo forme polkruhu, ktorý je pripojený k statívu a môže sa otáčať. Tento rám je kalibrovaný v stupňoch.
Etapy výskumu:
Počítačová perimetria
Modernejšia metóda výskumu vizuálnych polí pomocou počítačového obvodu. Samotné zariadenie je hemisféra s množstvom svetiel, ktoré svietia vnútri tejto pologule.
Etapy výskumu:
1. Pacient umiestni bradu do špeciálneho otvoru.
2. Je požiadaný, aby sa pozrel na testovaný objekt, ktorý sa nachádza priamo pred okom.
3. Na rôznych miestach hemisfér sa rozsvietia svetelné signály, ktoré sú na prvý pohľad slabé, a potom jasnejšie a jasnejšie.
4. Úlohou pacienta je stlačiť tlačidlo špeciálneho diaľkového ovládania, keď vidí tieto svetlá.
Primárny glaukóm je ochorenie, ktoré nie je spôsobené iným ochorením, ale vyvíja sa samostatne.
Sekundárny glaukóm je patológia, pri ktorej je proces ľadovca spôsobený niektorými predchádzajúcimi ochoreniami, ako sú: diabetes mellitus, poškodenie očí, stav po akútnej iridocyklitíde, posttrombotická okulopatia atď.
V súčasnosti existujú 3 hlavné metódy liečby glaukómu: liečba liekmi (instilácia očných kvapiek), liečba laserovou operáciou, liečba tzv. Fistulizačnou operáciou.
Zvyčajne sa nekomplikovaný glaukóm, ktorý sa zistí v skorom štádiu, lieči v rovnakom poradí: lieky, laser, chirurgia. Úlohou vedomého pacienta a zodpovedného lekára je kompenzovať glaukomatózny proces liečivom. V prípade progresie procesu na pozadí adekvátnej liečby liekmi alebo v prípade nedodržania lekárskych predpisov je lekár nútený odkázať takéhoto pacienta na laserovú operáciu. Ak účinok laserovej operácie nespĺňal očakávania, potom fistulačná prevádzka nemá inú možnosť.
Zvážte logiku priradenia liečby pre rôzne skupiny pacientov:
Glaukóm sa deteguje v štádiu 1. Lekárske ošetrenie je predpísané, zvyčajne s jedným z nasledujúcich liekov: Betoptik, Travatan, Timolol, Dorzopt atď. Tu nie je celý zoznam liekov, ktoré možno predpísať.
Účel lieku pre zodpovedného lekára je určený nasledujúcimi faktormi:
Medzi kombinovanými liečivami sú v súčasnosti najbežnejšie: Duotrav, Azarga, Taptik, Xalac, Dorzopt plus.
Podobné kritériá na predpisovanie lieku:
Ak sa v štádiu 3 zistí glaukóm
Úlohou lekára bude iba zachovanie zostávajúceho videnia pacienta. Intraokulárny tlak sa má znížiť iba na cieľové hodnoty (pod 18 mm. Hg.).
Rozhodnutie o operácii sa robí individuálne a závisí od mnohých súvisiacich faktorov: počiatočná úroveň IOP, či ste podstúpili liečbu glaukómu, či už ste predtým operovali, vizuálne indikátory, celkový stav pacienta atď.
Drogová liečba je predpísaná v každom prípade kombinovanými drogami a výber závisí aj od nasledujúcich faktorov:
V tomto štádiu je protidrogová liečba alebo chirurgický zákrok predpísaný len v prípade silnej bolesti očí alebo zápalu oka.
http://www.polismed.com/articles-otkrytougol-naja-pervichnaja-glaukoma-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie-i-profilaktika-zabolevanija.html