Hovorme o ne-proliferatívnom alebo počiatočnom štádiu retinopatie.
Čo je diabetická retinopatia?
Cukrovka sa vyznačuje rozšírenou léziou cievneho systému - angiopatiou („grécky angiopatia“ znamená „cieva“, „patos“ - „choroba“). Zmena malých ciev sa nazýva mikroangiopatia. Jedným z prejavov generalizovanej mikroangiopatie je retinopatia - zmena v sietnicových cievach.
Kedy potrebujem vyšetrenie oftalmológom?
• V prípade diabetes mellitus typu 1 - do 5 rokov od diagnostiky
• V prípade diabetes mellitus typ 2 - čo najskôr od okamihu detekcie
• V budúcnosti sa frekvencia oftalmologických vyšetrení určuje individuálne, v súlade so všeobecnými zásadami.
Progresia retinopatie sa objavuje postupne - od malých počiatočných zmien, ktoré sú charakterizované zvýšenou permeabilitou ciev v sietnici (neproliferatívna diabetická retinopatia), až po zmeny spojené s vaskulárnym poškodením (preproliferatívna retinopatia), a potom až po najťažšie štádium diabetickej retinálnej lézie, charakterizované proliferáciou novo vytvorených ciev a patologického spojivového tkaniva (proliferatívna retinopatia).
Riziko vzniku diabetickej retinopatie závisí najmä od typu, trvania a kompenzácie diabetu. Rizikové faktory ovplyvňujúce výskyt retinopatie zahŕňajú: t
• Zvýšený krvný tlak (hypertenzia)
• Ochorenie obličiek (nefropatia)
• Poruchy metabolizmu cholesterolu (hyperlipidémia)
Aké zmeny sú charakteristické pre neproliferatívnu diabetickú retinopatiu?
• Mikroanalýzy. Oftalmologické vyšetrenie ukázalo expanziu malých ciev a vzhľad výčnelkov ich stien. Toto je najskorší prejav neproliferatívneho štádia diabetickej retinopatie.
• Krvácanie (krvácanie). Ak je postihnutá centrálna časť sietnice, krvácanie môže viesť k výraznému zhoršeniu videnia.
• „Hard“ exsudáty - ohniská žltej farby s jasnými hranicami okolo mikroaneurýz a zón edematóznej sietnice.
• „Mäkké exsudáty“ - belavé lézie s fuzzy hranicami. Predstavujú zónu náhlej poruchy krvného zásobenia sietnice.
Tieto patologické procesy sa vyskytujú predovšetkým v najmenších cievach centrálnej časti sietnice. Pre normálne fungovanie sietnice (najmä v makule - zóna najlepšej viditeľnosti) je potrebná jej transparentnosť a dokonca aj jej mierna strata môže viesť k zníženiu zraku. Tento stav sa nazýva makulárny edém. Je hlavnou príčinou straty centrálneho videnia pri diabete. Netesná tekutina z ciev v iných častiach sietnice zvyčajne nemá žiadny vplyv na videnie.
Ak máte neproliferatívne štádium diabetickej retinopatie:
• Prítomnosť akéhokoľvek štádia retinopatie indikuje neoptimálnu kontrolu diabetu a vysoké riziko vzniku ďalších mikrovaskulárnych komplikácií (napríklad nefropatie).
Je potrebné pravidelné vyšetrenie oftalmológom (v štádiu neproliferatívnej retinopatie - raz za 6-8 mesiacov)
• Ak dôjde k neočakávanému poklesu zrakovej ostrosti alebo sťažnostiam zrakového orgánu, okamžite sa obráťte na oftalmológa!
• Dôsledné monitorovanie hladiny glukózy v krvi je dôležité, aby sa zabránilo progresii.
http://rule15s.com/knowledge/neproliferativnaya-diabeticheskaya-retinopatiyaKomplikácie diabetu postihujú rôzne orgány: srdce, cievy, pohlavné žľazy, obličky, vizuálny systém. Diabetická retinopatia sa považuje za jeden z najzávažnejších prejavov diabetu.
U zdravých ľudí vylučuje pankreas dostatok inzulínu na metabolizmus glukózy, proteínov a tukov. Diabetes mellitus je exprimovaný v absolútnej alebo čiastočnej nedostatočnosti inzulínu alebo v imunite tkanív k tejto látke. Niekedy sú tieto faktory kombinované u jedného pacienta. Najjednoduchší spôsob, ako podozriť z diagnózy, je dať krv z prsta.
Pretože inzulín sa používa na transport glukózy, ak je nedostatočný, jeho spotreba tkanivami klesá a cukor sa akumuluje v krvi. Zvýšená koncentrácia nevyžiadaného cukru sa nazýva hyperglykémia. Existuje vážne porušenie metabolizmu a výživy buniek. Bez ohľadu na typ diabetu budú existovať rôzne tkanivové alebo vaskulárne poruchy. Typ choroby, účinnosť inzulínovej terapie a spôsob života určujú, ako rýchlo a do akej miery sa prejavia komplikácie.
Hyperglykémia je predpokladom pre nástup retinopatie, pretože správny metabolizmus je veľmi dôležitý pre normálne fungovanie vizuálneho systému. Z tohto dôvodu mnohé endokrinné ochorenia komplikujú očné poruchy. Retinopatia je prejavom mikroangiopatie, keď je narušená priechodnosť malých ciev (kapilár) sietnice. Takéto komplikácie sú častejšie diagnostikované u ľudí, ktorí dlhodobo žijú s diabetom.
Retinopatia je nebezpečná komplikácia diabetu, pretože 90% pacientov s prvým typom po 15-20 rokoch ochorenia má charakteristické príznaky. Typicky, porážka vizuálneho systému začína v 5-10 rokoch. S včasným vyšetrením je možné identifikovať príznaky retinopatie aj v ranom štádiu, takže všetci diabetici musia navštíviť oftalmológa najmenej dvakrát ročne.
Prebytočná glukóza, ktorá je dlhodobo prítomná, vedie k vážnemu zlyhaniu metabolizmu. Glukóza sa rýchlo dostáva do chemických reakcií, keď jej koncentrácia prevyšuje normu. Negatívny vplyv cukru na štruktúru tela - glukózová toxicita.
Cievne ochorenie pri diabete je spojené s hyperglykémiou a toxicitou glukózy. To vyvoláva oxidačný stres, nadmernú produkciu voľných radikálov a finálne hyperglykemické produkty. Pericyty umierajú, bunky, ktoré prenášajú vzrušenie v cievach. Tiež regulujú výmenu tekutín zúžením a dilatáciou kapilár.
Prostredníctvom endotelu kapilár a pericytov sa uskutočňuje bunkový metabolizmus. Po deštrukcii pericytov sa cievy zmenšia a biologické tekutiny začnú unikať do iných vrstiev sietnice. Vzniká negatívny tlak, tvoria sa cievy a vytvárajú sa mikroaneuryzmy.
Hlavnými faktormi progresie porúch sú riedenie kapilárnych stien, vznik mikrotrombu a oklúzia sietnicových ciev. V funduse sa objavujú rôzne anomálie, narušuje sa transkapilárny metabolizmus, vzniká ischémia a hladina kyslíka v tkanivách sietnice.
Pri diabete 1. typu, keď je osoba závislá od injekcií inzulínu, sa veľmi rýchlo rozvíja retinopatia. U takýchto pacientov je choroba často diagnostikovaná už v pokročilej forme. Pri druhom type (závislom od inzulínu) sú zmeny lokalizované v makule, to znamená v strede sietnice. Makulopatia sa často stáva komplikáciou retinopatie.
Hlavné formy retinopatie:
Prechod z neproliferatívnej na proliferatívnu formu môže nastať v priebehu niekoľkých mesiacov u mladého človeka s hyperglykémiou. Hlavnou príčinou zhoršenia zrakovej funkcie je makulárny edém (poškodenie stredu sietnice). Neskoré formy sú nebezpečnou stratou zraku v dôsledku výskytu krvácania, odchlípenia sietnice alebo závažného glaukómu.
Retinopatia pokračuje latentne, dokonca aj v zanedbávanej forme, je nepostrehnuteľná. Závažnosť porúch závisí od trvania diabetes mellitus, hladiny glukózy a indikátorov krvného tlaku. Retinopatia sa počas tehotenstva zhoršuje, pretože je stále ťažšie udržať normálnu hladinu cukru.
V predproliferačnom štádiu je potrebné podrobiť dôkladnejšiemu vyšetreniu ischemických lézií sietnice. Ischémia indikuje progresiu ochorenia, skorý prechod na proliferatívnu formu a rozvoj neovaskularizácie.
Komplikácie diabetickej retinopatie:
Stupeň optického poškodenia retinopatie je vysoko závislý od stavu makuly. Mierne oslabenie zrakovej funkcie je charakteristické pre makulopatiu a ischémiu makuly. Prudké zhoršenie (až do slepoty) je možné s ťažkým krvácaním, odchlípením sietnice a glaukómom spôsobeným neovaskularizáciou.
Závažná slepota pri diabete sa vyskytuje ako dôsledok šedého zákalu alebo glaukómu. Diabetický katarakta sa líši od klasického v tom, že postupuje rýchlo (až niekoľko hodín v čase krízy). Zakalenie šošovky tohto druhu je častejšie zistené u dievčat a dievčat. Je možné liečiť diabetický katarakta, diagnóza spočíva v uskutočňovaní biomikroskopie.
Neovaskulárny glaukóm vzniká v dôsledku proliferácie kapilár a fibrózneho tkaniva v dúhovke a uhle predného segmentu oka. Výsledná vaskulárna sieť je redukovaná, čím sa vytvára goniosinechia a vyvoláva nezvládnuteľné zvýšenie tlaku v očnej guľôčke. Neovaskulárny glaukóm je častou komplikáciou retinopatie, ktorá je zle liečená a môže spôsobiť ireverzibilnú slepotu.
Problémy s videním pri diabete nie sú na prvý pohľad zjavné. Len postupom času sa objavia hmatateľné symptómy, čo je dôvod, prečo je retinopatia často detekovaná už v štádiu proliferácie. Keď edém ovplyvňuje stred sietnice, trpí zraková zrozumiteľnosť. Pre osobu je ťažké čítať, písať, písať text, pracovať s malými detailmi alebo vo veľmi tesnej vzdialenosti.
Pri očných hemorágiách v zornom poli sú plávajúce škvrny. Keď sa lézie rozpustia, škvrny zmiznú, ale ich vzhľad je vážnym dôvodom pre kontaktovanie oftalmológa. Často v procese krvácania do sklovca telo napätie formy, provokujúce oddelenie a rýchle straty zraku.
Dlhodobo sa diabetická retinopatia v žiadnom prípade neprejavuje, čo komplikuje diagnózu a výber liečby. Pri liečbe osoby s diabetom musí očná lekárka objasniť trvanie a typ ochorenia, stupeň účinnosti liečby, prítomnosť komplikácií a ďalších patológií.
Aby sa zabránilo konzultácii s oftalmológom sa odporúča všetkým ľuďom, ktorí boli diagnostikovaní s diabetom. Ak počiatočné vyšetrenie neodhalilo žiadne známky retinopatie, každý rok sa predpíšu 1-2 vyšetrenia. Keď sa zistí neproliferačná forma, kontrola sa vykonáva každých 6-8 mesiacov. Preproliferatívne a proliferatívne formy vyžadujú kontrolu každé 3-4 mesiace. Pri zmene liečby je potrebné ďalšie vyšetrenie.
Keďže deti mladšie ako 10 rokov majú zriedkavo diagnostikovanú retinopatiu, vyšetrujú sa každé 2 - 3 roky. Počas tehotenstva sa vyšetrenia vyhodnocujú každý trimester av prípade prerušenia - mesačne počas 3 mesiacov.
Komplexné vyšetrenia diabetickej retinopatie:
Ďalšie informácie o fungovaní vizuálneho systému možno získať v priebehu retinálnej fluorescenčnej angiografie, optickej koherenčnej tomografie, ultrazvuku, fluorofotometrie a elektroretinografie. V prípade potreby vykonajte psychofyziologické testy na testovanie farebného videnia, kontrastu, adaptácie.
Príznaky retinopatie, ktoré nie sú pozorovateľné pri štandardných kontrolách, možno zistiť počas fluorescenčnej angiografie. Podľa výsledkov tejto štúdie určiť potrebu koagulácie a zóny vplyvu. Angiografia spoľahlivo potvrdzuje diagnózu a umožňuje odhadnúť prevalenciu ischémie. Pre vernosť odstráňte celú perifériu fundusu.
Konzervatívna terapia diabetickej retinopatie je potrebná na korekciu metabolizmu a minimalizáciu hemoakkulačných porúch. Použite lieky a fyzioterapiu. Musíte pochopiť, že lieky nie sú schopné zabrániť alebo zastaviť porážku sietnice pri diabetes mellitus. Používajú sa len ako dodatočná expozícia pred alebo po operácii. Celkový výsledok závisí od kompenzácie diabetu, normalizácie krvného tlaku a metabolizmu lipidov.
Aké lieky sa používajú pri diabetickej retinopatii:
Je možné vážne ovplyvniť diabetickú retinopatiu len počas chirurgického zákroku. Ak sa liečba vykonáva pred prvými príznakmi, stav je možné stabilizovať v takmer 70% prípadov. Existujú dve hlavné metódy laserovej terapie - panretinal a focal.
Indikácie pre laserovú chirurgiu:
Kontraindikácie laserovej chirurgie:
Na zvládnutie retinopatie sa používa laserová koagulácia: fokálna makulopatia, mriežka v difúznom edéme makulárnej zóny, sektorová alebo panretinálna v závislosti od distribúcie ischémie a neovaskularizácie. Keď sa laser nedá použiť, vykoná sa transsklerálna kryopexia alebo diódový laserový postup (za predpokladu, že nie je prítomná fibrózna proliferácia). Tieto procedúry môžu byť doplnkom k panretinálnej laserovej chirurgii.
Panretinálna koagulácia je zameraná na prevenciu a regresiu neovaskularizácie. Operácia umožňuje eliminovať hypoxiu sietnice, spojiť nervové a choriokapilárne vrstvy, aby sa uskutočnila deštrukcia mikroinfarktov, abnormálnych ciev a celých cievnych komplexov.
Možné komplikácie laserového ošetrenia:
Existuje metóda "jemnej" laserovej koagulácie, keď ovplyvňujú retinálny pigmentový epitel. Lekár vytvára v epiteli medzery, ktoré uľahčujú pohyb tkanivovej tekutiny. Takýto teoretický zásah neovplyvňuje funkčnosť sietnice.
Vitrektómia sa používa na liečbu sklovca, sietnice a makulárnych oblastí. Táto metóda sa odporúča pre chronický edém makuly, ktorý je spôsobený napätím. Vitrektómia pomáha eliminovať dlhodobý hemoftalmus a trakčné oddelenie. Operácia zahŕňa čiastočné alebo úplné odstránenie sklovca a jeho nahradenie kompatibilnými biomateriálmi.
Vitrektómia sa vykonáva podľa plánu, ale urgentný zásah je možný aj v prípade ruptúry sietnice alebo rýchleho rozvoja retinopatie. Kontraindikácie zahŕňajú neschopnosť aplikovať anestéziu, závažné systémové ochorenia, problémy so zrážaním krvi, malígne nádory v oblasti očí.
Na náhradu sklovitého telesa pomocou silikónu, emulzií fluórovaných uhľovodíkov, zmesí plynov, roztokov solí. Nie sú odmietnuté okom, zachovávajú si normálny tvar a upevňujú sietnicu v takej polohe, aby zastavili uvoľnenie. Najvhodnejší je rozpoznaný silikónový olej, ktorý dobre láma svetlo a takmer nespôsobuje nepríjemné pocity.
Ak je dutina naplnená plynom, osoba uvidí závoj pred očami po celú dobu jeho resorpcie. Po niekoľkých týždňoch je sklovitá dutina naplnená tekutinou zo samotného oka.
Vzhľadom na to, že negatívne zmeny v diabete sú nevyhnutné, skríning zostáva hlavnou prevenciou retinopatie. Pri diabete prvého typu je potrebné pravidelne navštevovať očného lekára po 5 rokoch od nástupu ochorenia. Diabetiká druhého typu sa vyšetrujú po objasnení diagnózy. V budúcnosti musíte absolvovať hlboké oftalmologické vyšetrenia podľa plánu. Očný lekár určí frekvenciu vyšetrení pre každého pacienta individuálne po počiatočnom vyšetrení.
Včasná a úplná liečba diabetu, ako aj súvisiacich porúch, vám umožní oddialiť rozvoj retinopatie a zastaviť jej progresiu. Pacient by sa mal naučiť sebaovládať, dodržiavať diétu a denný režim, vystavovať sa primeranej fyzickej námahe, prestať fajčiť, zvyšovať odolnosť voči stresu. To je jediný spôsob, ako zabrániť slepote a invalidite.
Jediný spôsob prevencie diabetickej retinopatie je normalizácia metabolizmu sacharidov. Rizikové faktory zahŕňajú nestabilný krvný tlak a diabetickú nefropatiu. Tieto stavy sa musia kontrolovať rovnako ako samotný diabetes.
Tradične sa diabetická retinopatia zaraďuje medzi komplikácie hyperglykémie. V posledných rokoch však odborníci stále častejšie dospeli k záveru, že diabetická retinopatia nie je komplikáciou, ale skorým príznakom diabetu. To vám umožní identifikovať chorobu v počiatočnom štádiu a včas, aby sa mohla vykonať liečba. Neočakávaná taktika je zastaraná a je považovaná za nebezpečnú, pretože skoršia diagnostika bola vykonaná, keď sa symptómy vyskytli v štádiu progresie dystrofie.
http://beregizrenie.ru/vse-o-zrenii/diabeticheskaya-retinopatiya/Diabetická retinopatia je porucha v sietnici bunkového metabolizmu, krvného obehu sietnice a fungovania sietnicových kapilár v dôsledku štrukturálnych, fyziologických a biochemických zmien spôsobených chronickými zvýšenými hladinami glukózy v krvi.
Klasické patofyziologické procesy charakterizujúce diabetickú retinopatiu zahŕňajú:
Pri diabete neovplyvňuje len sietnicu (diabetickú retinopatiu), ale aj jej ďalšie oddelenia a funkcie (non-retinal). Preto pre špecifické diabetické lézie oka môžete použiť termín "diabetická oftalmopatia" alebo "diabetická očná choroba", ktorá kombinuje:
Čo sa týka šedého zákalu, je potrebné poznamenať, že je o 60% pravdepodobnejšie, že sa u neho vyvinie cukrovka ako bez nej bez ohľadu na typ diabetu. Reverzibilné oblasti opacity šošoviek pri diabetes mellitus sú najčastejšie pozorované pri zlej kompenzácii diabetu. A takzvaná diabetická obojstranná katarakta s charakteristickou zmenou v šošovke, ktorá je spojená s dlhodobou a ťažkou hyperglykémiou s prakticky nekompenzovaným diabetes mellitus, je v súčasnosti u dospelých zriedkavo pozorovaná z dôvodu zvyčajne včasného predpisovania alebo korekcie terapie znižujúcej cukor. Avšak u ľudí s diabetom v detstve je to stále bežná patológia.
Porážka okulomotorických nervov je spojená s prejavom diabetickej neuropatie a je opísaná v príslušnej časti.
Najväčšia pozornosť sa venuje diabetickej retinopatii, pretože je jednou z najčastejších komplikácií diabetu a je pozorovaná u polovice pacientov. Okrem toho sa stáva hlavnou príčinou slepoty a zlého videnia medzi ľuďmi v produktívnom veku.
U diabetes mellitus sa diabetická retinopatia pozoruje častejšie ako u diabetes mellitus a je závažnejšia. Po 5 rokoch ochorenia sa u 23% pacientov s diabetom 1. typu vyvinula diabetická retinopatia a po 10 a 15 rokoch 60 a 80%.
Riziko zaslepenia diabetického pacienta je 5 - 10% a je vyššie v prípade diabetu typu 1 ako v prípade diabetu 2. typu.
Príčina retinopatie je predovšetkým zlá kompenzácia diabetu: je priamo úmerná úrovni glykémie a Alc. K progresii retinopatie prispieva arteriálna hypertenzia, ochorenie obličiek, hypercholesterinémia, anémia, hyperopia, operácia katarakty, zápalové očné ochorenia (uveitída), rýchla kompenzácia dlhodobého a významne dekompenzovaného diabetes mellitus. Pri diabete mellitus závisí progresia diabetickej retinopatie od trvania diabetu, súčasného štádia retinopatie, puberty, tehotenstva, používania diuretík a hladiny A1c. Pri diabete mellitus zahŕňajú rizikové faktory diabetickej retinopatie vek, štádium diabetickej retinopatie, hladinu A1c, diuretický príjem, zníženie vnútroočného tlaku, fajčenie a zvýšený diastolický krvný tlak.
V klinickej praxi sa diabetická retinopatia delí na neproliferatívne (NPDR) a proliferatívne (DA). Ďalej, rozdelenie týchto štádií retinopatie sa trochu líši v ruských štandardoch od bežnej zahraničnej, ktorá je známa ako ETDRS (včasná liečba diabetickej štúdie retinopatie).
V závislosti od prítomnosti a závažnosti lézie sietnice sa izoluje mierna, stredne ťažká, ťažká a veľmi závažná NPDR. PDD je rozdelený na skoré štádium a vysoké riziko slepoty.
Jednoduché NPDR
Najskoršími léziami, ktoré možno pozorovať pri oftalmoskopii, sú mikroaneurýzy a krvácania v malom bode, ktoré nemusia nevyhnutne sprevádzať mikroaneuryzmy.
Oftalmoskopicky sa obe tieto lézie javia ako malé červené škvrny a sú často nerozoznateľné bez špeciálnej techniky, ako je fluorescenčná angiografia.
V tomto ohľade sú klinicky obvykle považované za jeden typ lézie, najmä preto, že ich diferenciácia neposkytuje žiadnu výhodu pri hodnotení rizika progresie retinopatie. V tomto štádiu ochorenia sa invazívna fluorescenčná angiografia (PHA) nevykonáva na diagnostické účely, pokiaľ nie je makulárny edém, ktorý narúša centrálne videnie. Mikroaneuryzmy sú výčnelky cievnej steny, pravdepodobne v dôsledku slabosti kapilárnej steny v dôsledku straty pericytov alebo v dôsledku zvýšeného vnútrokapilárneho tlaku v dôsledku proliferácie endotelu.
Ďalším typickým prejavom neproliferatívnej retinopatie sú tvrdé exsudáty. Vyzerajú ako malé biele alebo žltkasto biele usadeniny, zvyčajne s jasnými hranicami, a sú lokalizované v stredných vrstvách sietnice. Ich genéza je ukladanie lipidov prenikajúcich cez mikroaneuryzmy alebo cez zmenenú stenu cievy. Pevné exsudáty možno pozorovať v akomkoľvek štádiu NPDR alebo DDA.
Počiatočné prejavy neproliferatívnej retinopatie nespôsobujú žiadne príznaky zraku, ak nie sú kombinované s makulárnym edémom (makulárny edém), a pri absencii adekvátneho oftalmologického vyšetrenia (pozri nižšie), nemusia byť diagnostikované dlho. Je potrebné poznamenať, že u -20% pacientov s diabetom 2. typu v čase zistenia diabetu vykazuje akékoľvek príznaky diabetickej retinopatie.
Ak sa makulárny edém nevyvinie, potom pravidelnosť pozorovania očného lekára pre pacientov s miernym stupňom NPDR je raz ročne. Keďže ruská klasifikácia nerozlišuje mierne NPDR, v ruských štandardoch sa odporúča monitorovať pacientov v tomto štádiu neproliferatívnej retinopatie aspoň dvakrát ročne.
Mierne vyslovené NPDR
Toto štádium je charakterizované výraznejšími zmenami v fundus, ktoré ovplyvňujú nielen zmeny vaskulárneho a perivaskulárneho tkaniva, ale sú už výsledkom relatívnej hypoxie sietnice a obehových porúch. Častejšie sú retinálne krvácania a mikroaneuryzmy. Zaznamenávajú sa včasné prejavy expanzie meracích žíl vo forme tortuozity ciev a nepravidelných zmien rozchodu. Zmeny v kalibri žily môžu byť spôsobené pomalším prietokom krvi, slabou cievnou stenou alebo hypoxiou.
Ďalším charakteristickým prejavom pre túto fázu sú takzvané intraretinálne mikrovaskulárne anomálie (IRMA). Jedná sa o malé slučky malých ciev, ktoré zvyčajne vyčnievajú zo steny veľkej artérie alebo žily a prípadne predstavujú skoré štádium tvorby novotvarov intraretinálnych ciev. Patogenéza IRMA je spojená s kompenzačnou reakciou ciev sietnice na počiatočné prejavy hypoxie a hemodynamických porúch.
Mäkké exsudáty (bavlna, bavlna) vyzerajú ako svetlé (biele) škvrny bez jasných hraníc, možno ich pozorovať v tomto štádiu a sú to mikroparktálne indukované stázy axoplazmatického prúdu vo vrstve vlákniny sietnicového nervu.
V tomto závažnejšom štádiu by mal byť pacient DR pozorovaný dvakrát ročne, čo sa zhoduje s ruskými štandardmi, kde sa priemerný stupeň neproliferatívnej DR neuvoľňuje.
Ťažké alebo veľmi ťažké NPDR
V tomto štádiu sa prejavujú neproliferatívne zmeny, ktoré zahŕňajú odlišné žily, IRMA a / alebo viacpočetné skupinové krvácania s jemnými škvrnami a mikroaneuryzmy v sietnici. V tomto štádiu nefunguje významná časť kapilár, čo je sprevádzané zhoršeným prívodom krvi do sietnice. U slabo zásobovaných krvných oblastí sa vyvinie hypoxia sietnice, ktorá stimuluje, ako sa predpokladá, tvorbu nových sietnicových ciev.
Voľné biele lézie, zvyčajne opísané ako mierne exsudáty, boli kedysi považované za veľmi charakteristický znak tohto štádia retinopatie. Keď sa objavia v izolácii, môže to byť zlý prognostický znak progresie retinopatie.
Charakteristické zmeny v tomto štádiu poukazujú na vysoké riziko vzniku proliferatívnej diabetickej retinopatie (PDR) v dôsledku rozsiahlej ischémie sietnice, hoci výrazný rast novo vytvorených ciev ešte nie je badateľný. Bez adekvátnej liečby neproliferatívnej retinopatie riziko prechodu na DA dosahuje v tomto štádiu 45-50% v nasledujúcich 2 rokoch a 75% v nasledujúcich 5 rokoch. V tejto súvislosti sa v ruskej klasifikácii táto fáza nazýva preproliferatívna.
V tomto štádiu je potrebná urgentná konzultácia so špecialistom na liečbu diabetickej retinopatie, aby sa vyriešil problém potreby laserovej koagulácie. Najmä ak má pacient zhoršujúce sa prognózne faktory (napríklad arteriálna hypertenzia, ochorenie obličiek alebo tehotenstvo) alebo ak pacient vytvára dojem osoby, ktorá nie je veľmi vyhovujúca a nie je náchylná k pravidelným návštevám očného lekára. V predproliferatívnom štádiu v ruských štandardoch sa odporúča, aby pacienti navštevovali oftalmológa aspoň 3-4 krát ročne.
Proliferatívna diabetická retinopatia (PDR)
Proliferatívna diabetická retinopatia (PDR) je závažnou formou retinopatie a je charakterizovaná tvorbou nových ciev na disku zrakového nervu a / alebo v rámci 1 priemeru disku zrakového nervu (nodulárna cievna neoplazma, NSD) a / alebo mimo disk zrakového nervu, t.j. iná lokalizácia (novotvar inej lokalizácie, NDL), vitreálna alebo predchodná hemorágia a / alebo proliferácia fibrózneho tkaniva so zapojením sietnice a sklovca.
Proliferatívna retinopatia sa vyvíja u 25 a 56% pacientov s diabetom typu 1 po 15 a 20 rokoch, a je často asymptomatická, až kým nedosiahne štádium, v ktorom neexistuje účinná liečba. Pri diabetes mellitus sa proliferatívna retinopatia vyvíja u 3-4% pacientov v prvých 4 rokoch ochorenia u 3–4% pacientov, za 15 rokov v 5–20% a za 20 rokov> 50%. V prípade diabetu mellitus je teda proliferatívna retinopatia bežnejšia v čase jej diagnózy alebo sa vyvíja častejšie v prvých rokoch ochorenia ako pri diabetes mellitus.
Novo vytvorené krvné cievy sa šíria po povrchu sietnice alebo pozdĺž zadného povrchu sklovca av niektorých prípadoch tvoria zhluky pripomínajúce kríky, vetvy stromov, ktoré prenikajú sklovcom.
Sú krehké a ľahko rozbité, čo spôsobuje predčasné krvácanie alebo krvácanie zo sklovca, t.j. zvýšiť riziko krvácania v zadnej časti oka. Nádoby sa môžu spontánne roztrhnúť, keď pacient vykonáva ťažké fyzické cvičenie, prepracovaním, kašľom, kýchaním alebo dokonca počas spánku. Neoangiogenéza je sprevádzaná vývojom fibrózneho tkaniva, ktoré prispieva k vzniku trakcie, po ktorej nasleduje oddelenie, retinálna disekcia, trakčná makulopatia.
V klinickej praxi sa odporúča používať tzv. Vysokorizikové parametre (TAC) straty zraku. Ak sa zistia tieto poruchy, riziko straty zraku sa zvýši na 30 - 50% do 3 - 5 rokov od okamihu detekcie, ak sa nevykonáva primeraná liečba - fotokoagulácia. Pacient s PVR je kandidát na okamžitú fotokoaguláciu, ktorá je žiaduca uskutočniť v nasledujúcich dňoch po identifikácii PVR. Priebeh PDR je zvyčajne progresívny so striedavými štádiami aktivity a remisiou.
Diabetický makulárny edém
Diabetický makulárny edém (DMO) - akumulácia tekutiny a / alebo zhrubnutie sietnice v makule. DMO môže byť sprevádzaný výskytom tuhých exsudátov v oblasti makuly, zhoršeného prekrvenia vo vaskulárnych arkádach a vyvíja sa v akomkoľvek štádiu diabetickej retinopatie.
Súčasne môže byť znížená zraková ostrosť, najmä ak ide o centrálnu časť makulárnej zóny (centrálna fossa), alebo môže zostať vysoká po dlhú dobu, ak sú zmeny o niečo viac periférne ako centrálna fossa.
Makulárny edém je ťažké diagnostikovať pomocou priamej oftalmoskopie, pretože neposkytuje stereoskopické videnie potrebné na detekciu zhrubnutia sietnice. Na diagnostikovanie DME sa vyšetruje fundus oka rozšírenou žiačkou stereoskopicky (binokulárne) so štrbinovou lampou a šošovkami (kontakt a bezkontakt). Stereoskopické fundusové snímky a optická koherenčná tomografia sú dôležitými ďalšími výskumnými metódami pre podozrenie na DME. Fluorescenčná angiografia sa často používa na určenie rozsahu a spôsobu liečby - laserová koagulácia (fokálna alebo sieťová) alebo vitreoretinálna chirurgia.
Pevné lipidové exsudáty - žltkastobiele útvary, často s odleskom, okrúhle alebo nepravidelné usadeniny, ktoré sa nachádzajú vo vnútri sietnice, zvyčajne v makulárnej oblasti, veľmi často sprevádzajú makulárny edém. Možné ukladanie exsudátov vo forme kruhu. V tomto ohľade by mala byť detekcia pevných lipidových exsudátov v žltej škvrne dôvodom na urgentné špeciálne oftalmologické vyšetrenie, pretože aktívna a včasná liečba (laserová koagulácia atď.) Zabraňuje možnej strate videnia DME.
Rozlišujú sa tieto varianty makulárneho edému:
Fokálny edém je rozdelený na klinicky významný makulárny edém (CME), ktorý má nasledujúce charakteristiky:
Naliehavosť vyšetrenia a liečby je nižšia ako pri identifikácii kritérií pre riziko slepoty v PDE, okrem toho by sa mal pacient poradiť do jedného mesiaca so špecialistom na liečbu diabetickej retinopatie.
Keď sa u pacienta vyvinie klinicky významný makulárny edém, odporúča sa fokálna laserová koagulácia. Laserová koagulácia typu „mriežky“ sa používa v mnohých prípadoch s difúznym edémom.
Účelom koagulácie sietnice je zachovanie zrakovej ostrosti. To sa dosiahne blokovaním alebo obmedzením akumulácie tekutiny v sietnici, ako aj zaistením reabsorpcie už nahromadenej tekutiny zo sietnice.
Laserová koagulácia DMO znižuje tak riziko straty zraku o 50-60%, ako aj riziko vzniku makulárneho retinálneho edému v prípade následnej možnej panretinálnej laserovej koagulácie s PDE.
glaukóm
Otvorený uhol glaukómu gtza (primárny glaukóm) sa vyskytuje u diabetikov 1,2-2,7-krát častejšie ako u všeobecnej populácie. Jeho frekvencia sa zvyšuje s vekom a trvaním diabetu. Drogová liečba je pomerne účinná a nelíši sa od obvyklých u ľudí bez diabetu. Použite tradičné chirurgické metódy liečby glaukómu.
Príznaky diabetickej proliferatívnej retinopatie sú novo vytvorené cievy dúhovky a predného komorového uhla, kde sú rohovka a dúhovka uzavreté. Scarové tkanivo vytvorené na tomto mieste z nových ciev alebo novo vytvorené cievy samotné môže blokovať odtok tekutiny z oka, čo spôsobuje zvýšenie vnútroočného tlaku (neovaskulárny glaukóm), silnú bolesť a stratu zraku. Vývoj neovaskulárneho glaukómu môže byť vyvolaný operáciou na očnej guľôčke.
Organizácia oftalmologického vyšetrenia pacienta s diabetickou retinopatiou
Včasná diagnóza a liečba diabetickej retinopatie je mimoriadne dôležitá pre jej prognózu, ale nie viac ako polovica diabetikov dostáva adekvátnu oftalmologickú starostlivosť.
Zmeny v sietnici charakteristické pre diabetickú retinopatiu sú často lokalizované v rámci priameho monokulárneho oftalmoskopu. V tomto ohľade možno ako predbežnú a povinnú metódu vyšetrenia pacientov s diabetom použiť priamu monokulárnu oftalmoskopiu - jednoduchú a dostupnú metódu výskumu. Najmä v prípade obmedzených regionálnych zdrojov zdravotnej starostlivosti. Akékoľvek zmeny charakteristické pre diabetickú retinopatiu odhalené touto jednoduchou metódou sú zámienkou na poslanie pacienta na špecializované a pravidelné vyšetrenie oftalmológom alebo optometristom špecializujúcim sa na diagnózu diabetickej retinopatie. Ukázalo sa, že odborník na očné ochorenia vynecháva významné prejavy retinopatie, najmä ak ignoruje predpoklad štúdie - rozšírenie žiaka. Je potrebné poznamenať, že výrazné zmeny v sietnici (vrátane proliferatívnych) môžu byť lokalizované za hranicami viditeľnosti priameho monokulárneho oftalmoskopu. V tomto ohľade by mal byť každý pacient s diabetom čo najskôr podrobený úplnému oftalmologickému vyšetreniu.
Prejavy retinopatie zistené pomocou nepriamej oftalmoskopie dobre korelujú so skutočným stavom sietnice a slúžia ako odporúčanie pre okamžité vyšetrenie pacienta. Ak však táto metóda neodhalí zmeny v funduse, neoslobodzuje pacienta od plánovaného rozšíreného oftalmologického vyšetrenia, pri ktorom je možné zistiť poškodenie oka charakteristické pre diabetes.
Pacienti s diabetom typu 1 3-5 rokov po nástupe ochorenia a pacienti s cukrovkou 2. typu od času diagnostikovania ochorenia by mali podstúpiť každoročné podrobné vyšetrenie oftalmológom, ktoré zahŕňa:
Pacient s akýmikoľvek prejavmi makulárneho edému, závažnou neproliferatívnou (preproliferatívnou) retinopatiou alebo akoukoľvek proliferatívnou retinopatiou by sa mal okamžite poradiť s oftalmológom, ktorý má skúsenosti s liečbou diabetickej retinopatie (retinálneho špecialistu). Ďalšie vyšetrenie predpísané zo špeciálnych dôvodov. Zahŕňa fotografie sietnice (registrácia fotografií), ktoré sa používajú na dokumentáciu poškodenia, intravenóznej fluorescenčnej angiografie, ako aj merania zorných polí (perimetrie) a optickej koherentnej tomografie sietnice.
Podstata metódy angiografie spočíva v tom, že fluorescenčné farbivo sa vstrekne do ulnárnej žily, čo spôsobuje fotokontrakciu vaskulatúry sietnice. To umožňuje vyhodnotiť krvný obeh sietnice na obrazoch získaných vysokorýchlostným fotografovaním sietnice. Zvyčajne sa obidve oči skúmajú súčasne po jednej injekcii farby.
Fluoresceínová angiografia je klinicky užitočná výskumná metóda na plánovanie liečby fotokoaguláciou makulárneho edému. Aj keď je diagnosticky citlivejšie ako oftalmoskopia alebo fotografia farebného fundusu, minimálne zmeny zistené touto metódou majú zriedkavo kritický význam pre výber liečby. V tomto ohľade by sa intravenózna fluorescenčná angiografia nemala používať ako skríningový test na každoročné vyšetrenie pacienta s diabetom.
Ruské štandardy predstavujú štádiá diagnostiky a liečby diabetickej retinopatie s indikáciou lekárskych služieb sledujúcich pokrok diabetickej retinopatie. Endokrinológ (diabetológ) sa zaoberá identifikáciou rizikových skupín pre diabetickú retinopatiu a oftalmológ je zodpovedný za oftalmologické vyšetrenia, ktoré určujú štádium diabetickej retinopatie, identifikujú rizikové faktory pre stratu zraku, zvolia špecifickú metódu jej liečby. Všimnite si, že úloha endokrinológa nezahŕňa vyšetrenie fundusu, ale iba včasné podanie pacienta s diabetom na optometristu. Potreba konzultovať oftalmológa je daná dĺžkou trvania ochorenia, plánom vyšetrenia, ako aj sťažnosťami pacienta na videnie alebo možným zhoršením zraku pri zmene alebo zosilnení liečby znižujúcej hladinu glukózy.
Je dôležité udržiavať normálny krvný tlak u pacientov s retinopatiou a hodnotou glykémie čo najbližšie k normálu, pretože inak sa jej progresia zrýchľuje. Keďže dyslipidémia prispieva k tvorbe tuhých exsudátov, mala by sa tiež monitorovať hladina lipidov u týchto pacientov. Hlavnou liečbou diabetickej retinopatie je fotokoagulácia laserom alebo svetlom a ak je indikovaná, vitreoretinálna chirurgia.
fotokoagulácia
Keď sa zistí, že pacient s proliferatívnou retinopatiou má vysoko rizikové parametre (PVR) na rozvoj slepoty, panretinálna fotokoagulácia (laserová koagulácia) je štandardným liečebným postupom, pretože znižuje rozvoj slepoty v nasledujúcich 5 rokoch po liečbe o 50%. Ak všetci pacienti s PVR dostali panretinálnu fotokoaguláciu, mnohým pacientom sa dalo predísť vážnej strate zraku. Účelom fotokoagulácie je spomaliť alebo pozastaviť progresiu da, stimulovať opačný vývoj novo vytvorených ciev, zabrániť hemoragickým komplikáciám a trakčným účinkom na sietnici, aby sa v konečnom dôsledku zachovalo videnie.
Odozva na panretinálnu fotokoaguláciu sa líši v závislosti od stavu sietnice a celkového stavu pacienta a prejavuje sa:
Podmienka, ktorá sa vyvíja po fotokoagulácii, je v ruskej klasifikácii označená ako samostatná fáza - „regresia po laserovej koagulácii o PDR“ av tomto prípade by mala byť vyšetrená 3 - 4 krát ročne, ak nie sú indikácie pre častejšie pozorovanie. Ale aj pre pacientov, ktorí úspešne podstúpili laserovú koaguláciu, v budúcnosti môže byť potrebné opakovať priebeh alebo vitrektómiu.
Avšak nielen PVR sú indikácie pre fotokoaguláciu v proliferatívnej retinopatii, ale aj iné prejavy diabetes mellitus, ktoré sú diskutované retinálnym špecialistom spolu s diabetológom a pacientom a zahŕňajú typ diabetu, rýchlosť progresie retinopatie, stav inej očnej buľvy, pripravovanú operáciu katarakty, výskyt makulárneho edému, celkový stav pacienta atď.
Pacient podstupujúci panretinálnu fotokoaguláciu by mal jasne pochopiť, čo sa od neho dá očakávať v zmysle jeho vízie. Jej cieľom je predovšetkým prevencia závažnej straty zraku a nie jej okamžité zlepšenie. Okrem toho sa v niektorých prípadoch po tomto postupe vyvíja strata periférneho a / alebo nočného videnia.
Fokálna (lokálna) fotokoagulácia sa používa na liečbu diabetického makulárneho edému alebo v prípade potreby na ďalšie účinky na ďalšiu obmedzenú časť sietnice. Znižuje výskyt straty zraku z diabetického makulárneho edému až o 50% v nasledujúcich 3 rokoch po liečbe.
Ruské normy venujú osobitnú pozornosť vzťahu medzi procesom kompenzácie diabetu a retinálnou laserovou koaguláciou, pretože pri výraznej dekompenzácii diabetu v kombinácii s diabetickou retinopatiou môže rýchle zlepšenie kompenzácie v priebehu jedného mesiaca spôsobiť progresiu diabetickej retinopatie a zrakovej ostrosti.
vitrektomie
Táto chirurgická metóda sa používa na liečbu:
V prípadoch zhoršenej priehľadnosti šošovky sa vitrektómia kombinuje so súčasným odstránením šošovky.
Liečba liekmi
Aspirín (650 mg / deň), potláčajúci agregáciu krvných doštičiek, by mal teoreticky zabrániť rozvoju diabetickej retinopatie. V medzinárodnom multicentrickom klinickom skúšaní ETDRS však aspirín neovplyvnil riziko retinopatie, a preto ho nemožno použiť na liečbu DR.
Ruské normy tiež uvádzajú, že používanie angioprotektorov, enzýmov a vitamínov pri diabetickej retinopatii je neúčinné a neodporúča sa na jeho liečbu.
Spolu s tým prebieha intenzívne vyhľadávanie ďalších liekov na liečbu diabetickej retinopatie. Mnohé z nich sú zamerané na potlačenie rastových faktorov, ako je vaskulárny endotelový rastový faktor (VEGF, vaskulárny endotelový rastový faktor), o ktorom sa predpokladá, že spôsobuje makulárny edém a retinálnu neovaskularizáciu. Medzi nimi sú rekombinantné ľudské monoklonálne protilátky Bevacizumab (Avastin) a ich modifikácia Ranibi-zumab (Lucentis). Tieto liečivá sa používajú vo forme intravitreálnych injekcií. Je zvýraznený ich supresívny neovaskularizačný účinok v sekundárnom glaukóme, čo otvára ďalšie možnosti pre chirurgickú korekciu ochorenia.
Ďalšia skupina liekov je zameraná na korekciu biochemických zmien, ktoré sú vyvolané diabetom. Zahŕňajú štúdie s inhibítormi proteínkinázy C, Celebrex (Celebrex), inhibítormi inzulínového rastového faktora I (somatostatín) a vitamínom E. Pozitívny účinok somatostatínu a vitamínu E v počiatočnom štádiu klinických štúdií sa nepodarilo nájsť. Pokiaľ však ide o inhibítor proteínkinázy C, ruboxisauurín (ruboxistaurin), niektoré pozitívne výsledky sa získali v klinických štúdiách fázy III - znižuje riziko straty zraku u pacientov s neproliferatívnou retinopatiou. Klinické štúdie s ním však ešte nie sú dokončené, t. až do použitia v klinickej praxi.
Mnohé spôsoby liečby, vrátane antagonistov integrínu, vitreolýzy, metaloproteináz, inhibítorov aldózareduktázy atď., Sú iba v počiatočnom štádiu klinických skúšok.
Informácie o diabetickej retinopatii: aké sú rozdiely medzi aktívnou a neaktívnou fázou? Ako vyliečiť, aké príznaky sa prejavujú a ako sa diagnóza vykonáva?
Skúmame patológiu, ktorá môže viesť k vážnym následkom pre sietnicu.
Diabetická retinopatia je jednou z najväčších komplikácií diabetu. Pri tejto chorobe trpí sietnica oka, ktorá je zodpovedná za premenu svetelných tokov na nervové impulzy.
Poškodenie začína na úrovni malých krvných ciev, kapilár, ktoré dodávajú živiny do sietnice, čo spôsobuje, že fotosenzitívne bunky umierajú "z hladu".
Diabetická retinopatia sa môže vyskytnúť u diabetu typu 1 a diabetu 2. typu.
Tí, ktorí trpia touto chorobou a všeobecne trpia cukrovkou s komplikáciami, môžu požiadať o dávky v invalidite.
Výskyt diabetickej retinopatie vedie k zmene v stene kapilár sietnice, to znamená tých malých krvných ciev, ktoré prenášajú krv do sietnice.
Vyskytuje sa najmä:
Všetci diabetici sú vystavení riziku diabetickej retinopatie. Existujú však určité rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť tejto patológie.
Medzi rizikové faktory máme:
Diabetická retinopatia môže byť rozdelená do štádií progresie, ktoré idú ruka v ruke so zvýšením závažnosti patológie.
vylučovať dve hlavné etapy:
Neproliferatívna retinopatia: tiež nazývaná jednoduchá a menej závažná forma retinopatie. Vyznačuje sa tvorbou mikroaneurýz, to znamená expanziou stien krvných ciev, čo vedie k ich oslabeniu a možnej tvorbe krvácania na úrovni sietnice a makulárneho edému.
Tiež sa objavuje exsudát, takže táto forma sa nazýva exsudatívna, spôsobená únikom tekutiny z ciev v dôsledku nefunkčných porúch v stene. Takýto exsudát v prvom stupni je tuhý typ, tj pozostáva z tukov a proteínov, ako je fibrín.
Proliferatívna retinopatia: toto je najpokročilejšie a najťažšie štádium, ktoré je charakterizované prítomnosťou ďalších krvných ciev, ktoré sú vytvorené na blokovanie poškodených.
Exsudát v tomto štádiu má mäkký typ, pripomínajúci kúsky vaty a je tvorený počas ischémie v rôznych oblastiach sietnicových vlákien a akumulácie endoplazmatického materiálu prúdiaceho cez poškodený endotel.
Nové cievy, ktoré sú vytvorené na dodávanie krvi do oblastí ischémie, majú veľmi krehké steny a sú ľahko rozbité, čo vedie k tvorbe krvácania. Na sietnici sa tiež vytvára jazvové tkanivo v dôsledku trvalých ruptúr týchto ciev, čo môže určiť vrásky sietnice a jej oddelenie.
Symptómy tejto zmeny v sietnici sa zvyčajne objavujú v neskorých štádiách ochorenia a môžu byť špecifického alebo univerzálneho typu, spojené so všeobecným stavom diabetika.
Medzi príznaky úzko spojené s diabetickou retinopatiou máme:
Cukrovka má aj iné očné príznaky, ktoré sa prejavia na prejavoch retinopatie:
Kontrola a liečba diabetickej retinopatie je veľmi dôležitá pre pacienta, ktorý chce zachovať videnie.
Intravitreálne injekcie sa majú zaznamenať medzi novými liekmi na liečbu diabetickej retinopatie. Pri tejto terapii sa liek vstrekuje ihlou do sklovca, čo znižuje tvorbu nových krvných ciev.
Z najčastejšie používaných liekov:
Na zlepšenie zraku môžete použiť okuliare a objektívy, ktoré filtrujú svetlo a zlepšujú svetelné podmienky.
Chirurgická terapia sa využíva vo všetkých tých závažných prípadoch diabetickej retinopatie, keď liečebné cykly zlyhali.
Existujú dva typy chirurgických zákrokov:
Diabetická retinopatia, bez ohľadu na štádium, je veľmi zákerná choroba, ktorá vždy prináša veľké problémy. Preto, ak máte cukrovku, vždy udržiavajte zrak pod kontrolou častými kontrolami u oftalmológa.
http://sekretizdorovya.ru/publ/kak_vylechit_retinopatiju/8-1-0-853